Formular Nebenwirkungen

MELDEFORMULAR

Mit diesem Formular können Sie einen Verdacht auf eine Nebenwirkung oder eine Qualitätsbeanstandung im Zusammenhang mit CO.DON Arzneimitteln melden.

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Da wir gesetzlich verpflichtet sind, Sie bei Rückfragen zu kontaktieren, werden wir Ihre Kontaktdaten ebenfalls aufnehmen. Mit den optionalen Angaben helfen Sie uns darüber hinaus, die (potenzielle) Nebenwirkung oder die Qualitätsbeanstandung besser zu beurteilen.

Die personenbezogenen Daten Ihrer Meldung sowie alle weiteren Daten, die zu Ihrer Identifizierung dienen könnten, werden in jedem Falle gemäß den gesetzlichen Bestimmungen bei der Eingabe in unsere Sicherheitsdatenbank pseudonymisiert.

1. Angaben zur meldenden Person

Absender *

Name *

Land *

Telefon *

E-Mail *

Dürfen wir Sie bei Rückfragen kontaktieren? *

2. Angaben zu der betroffenen Person/Patient

Geburtsjahr *

Geschlecht *

3. Information zum Produkt

Produktname *

Chargen-NR.

Datum der Gewebeentnahme *

Datum der TransplantationBei erfolgter Transplantation bitte das Transplantationsdatum angeben.

Behandeltes Gelenk *

Name des Gelenks

4. Informationen zur Nebenwirkung / Qualitätsbeanstandung

Datum Beginn der Nebenwirkung

Datum Ende der Nebenwirkung

Nebenwirkung ist andauernd

Beschreibung der Nebenwirkung

The potential Adverse Reaction led to *

Die Nebenwirkung ist zurückzuführen

Bemerkungen

Ich habe die Datenschutzerklärung im Zusammenhang mit der Meldung von Nebenwirkungen und Qualitätsbeanstandungen gelesen. *