MELDEFORMULAR

Mit diesem Formular können Sie einen Verdacht auf eine Nebenwirkung oder eine Qualitätsbeanstandung im Zusammenhang mit CO.DON Arzneimitteln melden.

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Da wir gesetzlich verpflichtet sind, Sie bei Rückfragen zu kontaktieren, werden wir Ihre Kontaktdaten ebenfalls aufnehmen. Mit den optionalen Angaben helfen Sie uns darüber hinaus, die (potenzielle) Nebenwirkung oder die Qualitätsbeanstandung besser zu beurteilen.

Die personenbezogenen Daten Ihrer Meldung sowie alle weiteren Daten, die zu Ihrer Identifizierung dienen könnten, werden in jedem Falle gemäß den gesetzlichen Bestimmungen bei der Eingabe in unsere Sicherheitsdatenbank pseudonymisiert.

1. Angaben zur meldenden Person
2. Angaben zu der betroffenen Person/Patient
3. Information zum Produkt
Bei erfolgter Transplantation bitte das Transplantationsdatum angeben.
4. Informationen zur Nebenwirkung / Qualitätsbeanstandung